ALLEGATO E
MODELLO 4 – DICHIARAZIONE TITOLARE EFFETTIVO
(dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex art. 47 del d.p.r. n. 445/2000)

	Spett.le ATB Mobilità S.p.A.

OGGETTO: gara europea a procedura aperta per l’affidamento in appalto del servizio di verifica della Progettazione Definitiva, Esecutiva e Piano di Sicurezza e Coordinamento per la realizzazione di un sistema e-BRT tra i comuni di Bergamo, Dalmine e Verdellino (FINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEA – NEXT GENERATION EU - TRASPORTO RAPIDO DI MASSA – MISURA M2C2 - 4.2 DEL PNRR).
CIG 966509725C - CUP H11B21006730001

Il/La sottoscritto/a ………………………………..….…………………………………………………………………….…, nato/a a ………………..……..….…………………………………………………., il …………...……………, residente nel Comune di …..……...………………..……………………..…, Provincia ……..…………, via ………………………………..……………….. ……...…………………………………….………………………………, in qualità di ………………………………………………. …………………………...….……………………… di ……………………………..…………………………………………………. ……………………………………………...………………..…..………..……, con sede/studio nel Comune di  …………………
…………..………………..…………………………………..……………………………..……, Provincia ……………………., via …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ..………….……………………………...……..………………, codice fiscale n. …………………………………………………...
 …….…………………..………......., partita IVA n. …………….……………………………, classificazione delle attività economiche predisposta dall’ISTAT (codice ATECO e breve descrizione dell’attività): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….tel. n. ……………………………………………...…………, fax n. ……….………….………….., indirizzo di posta elettronica non certificata ………………………………………………..…………………………………., indirizzo PEC …………………………………………………………..……………………..……………………………………………………………………….……………………………………….…...,
consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni, formazione o utilizzo di atti falsi verranno applicate le sanzioni previ-ste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ad affidamenti pubblici, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. n. 445/2000, e in ottemperanza alle disposizioni di cui al d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231 e alle successive disposizioni attuative emesse dalla Banca d’Italia in data 23 di-cembre 2009 (norme di prevenzione dell’antiriciclaggio)

DICHIARA 

relativamente al procedimento in oggetto dopo aver preso cognizione dei criteri per la determinazione della titolarità effettiva fissati dal d.lgs. 21 novembre 2007, n. 231” e riportati in calce alla presente:

Opzione 1
□  di essere l’unico titolare effettivo;

Opzione 2
□  di essere titolare effettivo unitamente a: 
(ripetere le informazioni sottoindicate per ciascuna persona fisica individuata come titolare effettivo)
nome ……………………………………..…………………… cognome …………..........………………….………………………,
nato/a a ………………………………………….………………… (……………..) il ……………………………………………….,
codice fiscale …………………………………………………………………………………………………………………...………,
residente a ………………………………………………………………………………… (…………..), CAP ……………………..,
via ………………………………………………………………………………………………………………………….…………….,
estremi documento di identità in corso di validità:
□  carta d’identità 
□  patente
□  passaporto  
□ 	altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………
avente numero …………………………………………………………………………………………………………………………..
rilasciato il ………………………………….. da ……………………………………………………………………………………….
scadenza ………………………………………………………………………………………………………………………………...

Opzione 3
□  di non essere il titolare effettivo. 
Il\I titolare\i effettivo\i è\sono di seguito indicato\i:
(ripetere le informazioni sottoindicate per ciascuna persona fisica individuata come titolare effettivo)
nome ……………………………………..…………………… cognome …………..........………………….………………………,
nato/a a ………………………………………….………………… (……………..) il ……………………………………………….,
codice fiscale …………………………………………………………………………………………………………………...………,
residente a ………………………………………………………………………………… (…………..), CAP ……………………..,
via ………………………………………………………………………………………………………………………….…………….,
estremi documento di identità in corso di validità:
□  carta d’identità 
□  patente
□  passaporto  
□ 	altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………
avente numero …………………………………………………………………………………………………………………………..
rilasciato il ………………………………….. da ……………………………………………………………………………………….
scadenza ………………………………………………………………………………………………………………………………...

Opzione 4
(N.B: tale scelta è riservata ai soli casi in cui vi sia assenza di controllo o di partecipazioni rilevanti nell’impresa)
□ 	che non esiste un titolare effettivo dal momento che (specificare la motivazione: impresa quotata, impresa ad azionariato diffuso, ecc.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
per cui i titolari effettivi sono individuati nelle persone fisiche titolari di poteri di amministrazione o direzione dell’impresa come di seguito indicate:
(ripetere le informazioni sottoindicate per ciascuna persona fisica individuata come titolare effettivo, compreso il dichiarante laddove quest’ultimo sia individuabile quale titolare effettivo per effetto dell’assenza di controllo o di partecipazioni rilevanti)
nome ……………………………………..…………………… cognome …………..........………………….………………………,
nato/a a ………………………………………….………………… (……………..) il ……………………………………………….,
codice fiscale …………………………………………………………………………………………………………………...………,
residente a ………………………………………………………………………………… (…………..), CAP ……………………..,
via ………………………………………………………………………………………………………………………….…………….,
estremi documento di identità in corso di validità:
□  carta d’identità 
□  patente
□  passaporto  
□ 	altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………
avente numero …………………………………………………………………………………………………………………………..
rilasciato il ………………………………….. da ……………………………………………………………………………………….
scadenza ………………………………………………………………………………………………………………………………...

Con riferimento a tutti i soggetti sopra indicati si allega alla presente:
-	copia dei documenti di identità del rappresentante legale e dei titolari effettivi, i cui estremi sono tati riportati nella presente dichiarazione;
-	copia dei documenti (tessera sanitaria, carta di identità elettronica) attestanti il rilascio del codice fiscale del rappresentante legale e dei titolari effettivi.

Luogo, data

……….…………….., ………………………….

Firma digitale
…..……………………….

N.B.
a) 	La presente dichiarazione deve essere resa da qualunque operatore economico a qualsiasi titolo coinvolto nella presente procedura di gara (operatore singolo o associato, mandataria/capofila e mandante/consorziata in caso di RT o consorzio ordinario o GEIE, consorzio stabile e consorziata esecutrice dei servizi, retiste partecipanti alla gara, ausiliaria, progettista indicato). 
b) 	Nel caso in cui il “titolare effettivo” come sopra individuato non coincida con alcuno dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. n. 50/2016, la dichiarazione di assenza del conflitto di interessi deve essere resa an-che dal titolare effettivo.
c) 	Criteri per l’individuazione del titolare effettivo. In tema di individuazione del titolare effettivo è necessario fare riferimento al d.lgs. n. 231/2007. Comunemente è possibile identificare l’applicazione di tre criteri alternativi per l’individuazione del titolare effettivo: 
1. 	criterio dell’assetto proprietario: sulla base del presente criterio si individua il titolare/i effettivo/i quando una o più persone detengono una partecipazione del capitale societario superiore al 25%. Se questa percentuale di partecipa-zione societaria è controllata da un’altra entità giuridica non fisica, è necessario risalire la catena proprietaria fino a trovare il titolare effettivo; 
2. 	criterio del controllo: sulla base di questo criterio si provvede a verificare chi è la persona, o il gruppo di persone, che tramite il possesso della maggioranza dei voti o vincoli contrattuali, esercita maggiore influenza all’interno del panorama degli shareholders. Questo criterio è fondamentale nel caso in cui non si riuscisse a risalire al titolare effettivo con l’analisi dell’assetto proprietario (cfr. punto 1); 
3. 	criterio residuale: questo criterio stabilisce che, se non sono stati individuati i titolari effettivi con i precedenti due criteri, quest’ultimo vada individuato in colui che esercita poteri di amministrazione o direzione della società. Solo ed esclusivamente nel caso in cui, anche attraverso l’applicazione dei tre criteri sopradescritti, non sia possibile risalire al titolare effettivo, si potrà valutare di utilizzare la casistica definita quale “assenza di titolare effettivo”.